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[Straße und Hausnummer]
[PLZ und Ort]
[Land]

Telefon: [Telefonnummer]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27a UStG:
[falls vorhanden – sonst diesen Abschnitt entfernen]

Rechtsform: [z.B. Einzelunternehmen / GmbH]
Vertreten durch: [Geschäftsführer/in]
Registergericht & Nummer: [falls im Handelsregister]

[Name], Anschrift wie oben.